申請病歷影本程序

前往網路申請 網路進度查詢
現場申請 網路申請
申請書
下載
病歷複製本申請單(Word連結) 及委託書(Word連結)
病歷複製申請流程表(PDF連結)
申請時間
/地點
週一至週五:
上午08:30~11:30
下午13:30~16:30
週六:
上午08:30~11:30
複製項目 申請地點
檢驗檢查報告 病歷複製單一櫃檯
透過掛號至診間開立
英文出院病歷摘要
其餘病歷單張
全本病歷複製
X光片(含CT、MRI)
至一樓影印病歷專用櫃檯
※無法明確指出所需複印內容,請透過掛號至診間由醫師開立
24小時線上申請
作業時間
  1. 當天取件:檢查檢驗報告及X光片(含CT及MRI)
  2. 非當天取件:
    1. 原則上需3日,但若申請跨院報告延長至7日(不含假日及國定假日)
    2. 中文出院病歷摘要:需7至14日取件,若申請跨院中文出院病歷摘要需11日至14日取件(不含假日及國定假日)
  1. 病歷表單:原則上需3日,但若申請跨院所之報告,將延長至7日(不含假日及國定假日)
  2. 中文出院病歷摘要、全本病歷:可跨院申請,煩請至現場申請。
完成後以電話通知取件。
取件方式
  1. 親自領取
  2. 委託他人取件(委託書請事先填寫)
  3. 郵寄方式(郵寄費用由病人自行負擔)
  1. 親自領取
  2. 委託他人取件(委託書請事先填寫)
取件時間
/地點
  1. 週一至週五 08:00~12:00;13:30~17:00
  2. 週六 08:00~12:00
  1. 住院櫃檯(影印病歷專用櫃檯)
  2. 批價櫃檯,限經由診間開立病歷複製申請單者
申請費用
  1. 英文出院病歷摘要:每份100元;中文出院病歷摘要:每份200元。
  2. 檢查、檢驗報告:每份30元。
  3. 其餘病歷資料:病歷複製本20張紙以內200元,第21張起每張加收5元。
申請必備
文件
  1. 申請人為本人者,出示國民身分證正本供承辦人核對
  2. 申請人為受託人者,出示:
    1. 病人國民身分證正本
    2. 受託人國民身分證正本
    3. 受託人與病人之關係證明文件(如:戶口名簿)
    4. 委託書(載明申請用途、申請範圍)
  3. 應檢附證明文件資料表(如下表)
注意事項
  1. 保險公司申請病歷摘要,請由保險公司檢附病人授權同意書以公函申請之。
  2. 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚請見諒。
  3. 網路申請若未於規定時間內完成領件,則該案件保存至申請日1個月後銷毀,若有需要,須重新提出申請。
  4. 請務必備妥相關證件至住院櫃台(影印病歷專用櫃台)取件,否則為保護病人隱私,恕無法取件。
  5. 網路申請案件保存至申請日1個月後銷毀,若未於規定時間內完成領件3次者,則停止網路申請權利。
  6. 網路申請經審查具有下列情事,將不予受理:
    1. 無具體內容、未具姓名或聯絡電話者。
    2. 經查證所留姓名、聯絡電話屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
連絡電話

義大醫院 (07)615-0011分機1322
義大癌治療醫院 (07)615-0022分機6117
義大大昌醫院 (07)559-9123分機7173